【中西合璧】连续硬膜外阻滞和背根神经节脉冲射频治疗带状疱疹急性期后持续疼痛的疗效比较

  【中西合璧】连续硬膜外阻滞和背根神经节脉冲射频治疗带状疱疹急性期后持续疼痛的疗效比较

  带状疱疹是一种由潜伏的水痘带状疱疹病毒(VZV)重新激活引起的传染性疾病，终生发病率为30%。疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹最常见的并发症，可能因疼痛影响生活质量。

  带状疱疹的急性期通常在皮疹发作后30天内确定，急性期使用包括硬膜外神经阻滞在内的各种神经阻滞来预防PHN；有报道称硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞的预后良好。如果在带状疱疹的急性期不能充分减轻疼痛，就会启动一个神经病变过程，如受损神经元的持续伤害性信号引起的中枢敏化。这是引起PHN的根本原因之一。

  尽管在带状疱疹的急性期有各种神经阻滞，但带状疱疹相关疼痛(ZAP)的存在对疼痛医生来说是一个挑战。此外，很少有证据支持管理PHN期的疼痛管理干预。

  PHN的确切判别时间点尚未标准化。在带状疱疹发病后，从30天到180天，已经有了各种标准。如果带状疱疹发病后疼痛持续超过180天，疼痛减轻的可能性非常低，这样的一种情况是“公认的”PHN。因此，建议在病情发展到顽固性状态之前，应积极尝试各种治疗方式来控制疼痛。

  据报道，鞘内注射类固醇或脊髓刺激(SCS)对ZAP控制有效。然而，也有人担心与手术相关的潜在并发症风险和高医疗费用。因此，找到一种能够方便、安全地应用于临床的干预方法将是有益的。

  临床实践中,连续硬膜外阻滞常用于疼痛难以保守治疗的病例。重复带膜外阻滞治疗急性带状疱疹的有效性已被报道，以及持续神经阻滞对慢性神经病变，如复杂区域疼痛综合征(CRPS)或PHN.重复输注局部到PHN的椎旁间隙也被报道是有效的。虽然缺乏客观证据，但持续硬膜外阻滞偶尔也被用于缓解带状疱疹急性期后持续的疼痛。

  脉冲射频(PRF)是热射频的一种变体，它应用脉冲电流将热量的产生限制在42ºC以下 ，几乎不会造成热损伤或神经损伤。最近，PRF在许多慢性疼痛疾 病中的使用有所增加，包括三叉神经痛、慢性脊髓痛和肌肉骨骼疼痛。

  PRF也被报道有助于控制PHN和带状疱疹期间的疼痛。特别是，潜伏性VZV启动背根神经节(DRG)再激活的这一事实表明，DRG是ZAP管理的合适靶点。一些研究报道了背根神经节脉冲射频治疗在ZAP中的有效性。然而，这些研究在本质上是观察性的，无另外的干预。

  在临床实践中，虽然连续硬膜外经常用于带状疱疹急性期后的带状疱疹相关疼痛（ZAP），然而DRGPRF也报道被用于PHN或亚急性带状疱疹的ZAP控制，这些治疗的临床效果尚未进行比较。

  我们回顾性比较了持续硬膜外阻滞和DRGPRF在带状疱疹急性期之后，但在PHN确定之前（带状疱疹发病后30-180天）治疗ZAP的疗效。

  分析了2010年1月至2016年9月接受持续硬膜外传导阻滞或DRGPRF治疗ZAP的患者的病历。在这项分析中，只包括在带状疱疹发病后30-180天内接受治疗的患者的病历。我们将连续硬膜外阻滞患者分为连续硬膜外组，将DRGPRF患者分为PRF组。

  三叉神经受累的带状疱疹或治疗后6个月内的随访损失被排除在分析之外。还排除了那些在带状疱疹急性期没有接受适当抗病毒治疗的患者。为了准确比较两种治疗的效果，排除了两种治疗都在带状疱疹发病30-180天之间进行的病例。

  本回顾性分析得到了韩国大田圣玛丽医院机构伦理委员会的批准。(DC17RESI0027)。

  连续硬膜外阻滞：将患者置于俯卧位后，在透视引导下，将一根18号的Tuohy针穿

  入目标水平以下第二或第三层的椎板间间隙。采用阻力损失(LOR)技术确认硬膜外间隙；然后通过Tuohy针插入一根20号的硬膜外导管，并放置于目标水平(图 1). 在确认导管尖端的位置后，以每小时1ml的速度灌注0.187%的罗哌卡因。罗哌卡因的浓度和给药速率根据疼痛缓解的程度或副作用做调整。当达到适当的疼痛缓解时，就即移除导管。由于担心感染，置管时间限制在2周内。

  图1.连续硬膜外传导阻滞的像。通过Tuohy针(A)插入硬膜外导管，并使用造影剂(B).确认导管尖端位置白色箭头表 示通过Tuohy针插入的导管。

  DRG PRF：将患者置于俯卧位后，透视轻微旋转至病变侧。在荧光引导下，将一个带有10毫米主动尖端的22号10厘米的电极 (辐射公司，伯灵顿，MA，美国)放置在目标DRG附近。

  在正位试图中，针尖位于椎弓根下方，在侧位视图中，针尖位于椎间孔的颅后部分，进行透视成像 （图2）.

  使用50hz的电流进行感觉刺激。如果在低于0.5V的刺激下有刺痛感，则认为针的位置是合适的。

  确认针头位置后，应用42ºC(20毫秒，2Hz，45V)刺激360秒。在整个治疗过程中，阻抗保持在500O以下。

  收集并分析以下数据：性别、年龄，涉及的皮肤，从带状疱疹发病到治疗的天数，在急性带状疱疹期间接受的治疗类型，治疗前和治疗后1至6个月，抗惊厥药物和镇痛药物的使用量。我们还调查了在每次治疗后的6个月的随访期间要不要进行了额外的神经阻滞。

  采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据的正态性。采用Mann-Whitney U检验或独立t检验来比 较连续变量各组间的结果。数据以连续变量的平均±标准差(SD)表示。对于分类变量，使用卡方检验或Fisher精确检验。重复测量方差分析用于评估治疗后疼痛药剂量随时间的变化。所有数据均采用SPSS18.0版本(SPSS Inc., Chicago, IL)做多元化的分析，P值为0.05被认为有统计学意义。

  共回顾了52例患者的病历；其中，9例患者在治疗后6个月前失访。1例患者在带状疱疹发病30至180天期间同时接受了连续硬膜外阻滞和DRGPRF治疗；该患者的病历被排除在分析之外。综上所述，我们采用42例患者的病历做多元化的分析。其中，22例患者接受连续硬膜外阻滞（连续硬膜外组），另外20例患者接受DRGPRF(PRF组) ，两组患者的年龄、性别、受累皮节水平和潜在疾病均无显著差异。在治疗前NRS、治疗前用药剂量和急性带状疱疹期的干预类型等方面，各组间也无显著性差异(表 1).

  连续硬膜外组导管植入平均时间为11.182±3.142天，罗哌卡因平均浓度和输注速率分别为0.224±0.07%和1.818±0.646ml/hr。

  虽然与治疗前相比，两组患者的NRS在时间过程中均有显著变化，但PRF组中NRS的减少更为显著(p=0.029)。治疗后1个月至3个月和6个月，PRF组的NRS值明显低于连续硬膜外治疗组(图 4).

  图4。持续硬膜外阻滞和DRGPRF后NRS的变化。尽管与治疗前时间点相比，两组患者的NRS在整个时间过程中都有显著的变化，但在PRF组中，NRS的减少更为显著(p=0.029).PRF组在治疗后1-3个月和6个月的NRS明显低于连续硬膜外阻滞组。蓝线带圆框和红线带圆框分别表示连续硬膜外组和PRF组的NRS变化。

  连续硬膜外麻醉组在以1、3、6个月为间隔时，有临床意义的PHN(NRS3)的比例非常明显升高。（图5）

  两组间镇痛剂量差异无统计学意义。然而，PRF组与治疗前相比，治疗前术后第一个月剂量显著减少，而连续硬膜外组在所有时间点均无明显变化(图 6).

  治疗后2个月和3个月连续硬膜外组的抗惊厥药剂量非常明显升高。两组间抗惊厥药物剂量随时间的变化有统计学差别(p=0.042)。在PRF组中，与治疗前相比，间隔4、5 和6个月的抗惊厥药物剂量显著减少。

  图6。镇痛药剂量随时间的变化。在PRF组中，与治疗前相比，DRGPRF治疗后1-6个月的镇痛药剂量显著减少。连续硬膜外组镇痛药剂量随时间无明显变化。蓝线圆框和红线圆框分别表示连续硬膜外组和PRF组镇痛药剂量的变 化。

  DRG：背根神经节。PRF：脉冲射频。*: p0.与手术前相比。

  治疗剂量，在连续硬膜外组，到治疗后3个月剂量明显地增加(图 7). 在连续硬膜外阻滞或DRGPRF后，PRF组需要额外神经阻滞以控制ZAP的患者比例低于连续硬膜外组；然而，但这种差异无统计学意义(连续硬膜外组：11/22,50.0%vs。DRGPRF组：5/20,25.0%；p=0.096)。

  图7。抗惊厥药物剂量随时间的变化。两组间抗惊厥药物剂量随时间变化有统计学差别(p=0.042)。在连续硬膜外阻组中，连续硬膜外阻滞后1-3个月的抗惊厥药物剂量较治疗前明显地增加。然而，在PRF组中，与术前相比，术后4个月抗惊厥药物的剂量显著减少。蓝线圆框和红线圆框分别表示连续硬膜外组和PRF组抗惊厥剂量变化。

  DRG：背根神经节。PRF：脉冲射频。*：p0.05。#：p值为0.05，与连续硬膜外组比较。

  两组患者均未出现严重的手术并发症。然而，持续硬膜外组中有36.3%（8/22 ）的患者出现轻度并发症，包括导管插入部位疼痛、头痛、头晕、排尿困难、便秘和运动无力。在1例患者中，由于导管插入部位的严重疼痛，持续的硬膜外阻滞被停止。相比之下，在PRF组中，只有1例患者抱怨手术部位疼痛，并且在几天内有所改善。两组间并发症发生率的差异是显著的(p=0.013)。

  在本研究中，两组患者的疼痛强度均随时间的推移而降低。然而，与持续硬膜外组相比，PRF组的疼痛减轻更为显著。PRF组中有临床意义的PHN(NRS3)患者的比例也较低。

  据报道，急性带状疱疹持续硬膜外阻滞时ZAP维持的时间显著缩短。即使在急性期过去之后，在PHN建立之前，也会阻止伤害性信号传递到中枢神经系统。持续输注局麻药可以有效的预防神经病变的进一步进展。因此，在带状疱疹急性期以外持续硬膜外阻滞可能是缓解症状和预防进一步进展为PHN的一种选择。

  本研究首次分析了带状疱疹急性期后持续硬膜外阻滞的效果，但连续硬膜外组的临床效果较PRF组并不理想。我们开始注射低浓度的0.187%罗哌卡因，与其他研究中使用的局麻药相比，这是一种相比来说较低浓度的局麻药浓度。这种低浓度的局麻药可能是本分析中持续硬膜外阻滞预后较差的原因。然而，有报道称，抑制受损神经异位放电所需的局麻药浓度低于阻断正常神经传导所需的浓度。

  此外，最常见的带状疱疹病变水平是胸部皮肤，而接受持续硬膜外阻滞以控制ZAP的患者通常是老年人。在这些患者中，持续的高输注速率和高浓度的局麻药可能会引起广泛的血流动力学变化，这些变化对老年人可能是很危险的。因此，这可能是增加局麻药浓度和输注速率的一个障碍。

  另一方面，DRGPRF可能比持续硬膜外阻滞发生血流动力学改变的风险相比来说较低。虽然PRF镇痛作用的确切机制尚未完全阐明，但最近的研究报道了c-fos表达的增加，小A、δ和C纤维的选择性损伤，以及突触数量传播的变化。这些根据结果得出，PRF是一种神经调节方式。这种对神经组织的修饰可能有助于PRF的长期效应。

  在本研究中，PRF组的NRS值下降大于持续硬膜外组，抗惊厥药和镇痛药的剂量跟着时间的推移而减少，而持续硬膜外组未曾发现这种趋势。这些结果可能支持PRF的长期效应。

  脊髓刺激(SCS)也是一种典型的神经调节方法。SCS在治疗亚急性带状疱疹或PHN中的有效性已有报道。然而，尽管胸椎水平是最常见的受带状疱疹影响的皮节，但由于脑脊液在胸部节段的深度最大，适当的刺激可能很困难。此外，SCS的医疗费用也很高 。

  虽然据报道鞘内类固醇注射在PHN期有效，但鞘内类固醇注射的临床疗效一直受到质疑，考虑到以前的动物研究和此过程的潜在风险，如粘连性蛛网膜炎。由于与SCS和鞘内类固醇注射相关的担忧，这些程序不太有几率会成为PHN或亚急性带状疱疹的标准治疗方法。由于存在留置导管，持续的硬膜外阻滞也有感染的风险。此外，硬膜外导管插入术常常要住院治疗。相比之下，DRG PRF比上述治疗更不容易引起致命感染，并能很容易地在门诊环境中进行，而无需住院治疗。在本分析中，PRF组的轻度并发症发生率明显低于连续硬膜外组。

  这是一项基于病历分析的回顾性研究，药物医治数据依赖于处方记录。在许多情况下，患者报告疼痛减轻而自行减少药物治疗。因此，实际服用的剂量与处方药物剂量有几率存在差异，再加上样本量小，可能是本研究的局限性。此外，由于本研究为回顾性分析，我们没办法将药物标准化。正因为如此，两组间药物剂量的比较可能存在统计学误差。“非程序性”对照组的缺失也会削弱陈述分析的结论，这是我们研究的另一个局限性。

  综上所述，与持续硬膜外阻滞组相比，PRF组的ZAP随时间明显降低，且PRF组有临床意义的PHN率明显低于连续硬膜外阻滞组。这是第一个比较在带状疱疹急性期后不同干预方法的临床结果的研究。基于这些结果，在进行性神经病变的病例中，如带状疱疹急性期，神经调节方式如DRGPRF可能比持续阻断伤害性输入对疼痛管理更有效。为了证实这些发现，要进一步的进行适当样本量的前瞻性试验。